Kuvaus
Vakavassa vaaratapahtumassa asiakkaalle/potilaalle on aiheutunut tai olisi voinut aiheutua vakavaa tai huomattavaa pysyvää haittaa, taikka hänen henkeensä tai turvallisuuteensa kohdistuu vakava vaara. Vakavaksi haitaksi katsotaan tyypillisesti kuolemaan johtanut, henkeä uhannut, sairaalahoidon aloittamiseen tai jatkamiseen, pysyvään tai merkittävään vammaan, toimintaesteisyyteen tai -kyvyttömyyteen johtanut tilanne. Vakava vaaratapahtuma on myös tilanne, jossa uhka kohdistuu suureen joukkoon asiakkaita/potilaita. Vakavan vaaratapahtuman tutkinnalla tarkoitetaan vaaratapahtumien perusteellista tutkintaa turvallisuuden edistämiseksi. Lain sosiaali- ja terveydenhuollon valvonnasta (741/2023, 10 §) mukaan palveluntuottajan on nimettävä palveluyksikköön vastuuhenkilö tai eri palvelualoille vastuuhenkilöitä, joiden on johdettava palvelutoimintaa ja valvottava, että palvelut täyttävät niille säädetyt edellytykset koko sen ajan, kun palveluja toteutetaan. Vastuuhenkilöllä on oltava toiminnan edellyttämä, asianmukainen koulutus, kokemus ja ammattitaito. Vastuuhenkilöllä on oikeus käsitellä salassapitosäännösten estämättä sellaisia palveluntuottajan toiminnassa muodostuvia potilas- ja asiakastietoja sekä muita tietoja, jotka ovat välttämättömiä hänelle kuuluvien johto- ja valvontatehtävien hoitamiseksi.
Vantaan ja Keravan hyvinvointialueen vakavan vaaratapahtuman tutkinnan tavoitteena on kehittää organisaation turvallisuuskulttuuria ja pyrkiä estämään uusia vastaavia tapahtumia. Systemaattisen käsittelyprosessin avulla ymmärretään, miksi tapahtuma sattui ja mitä riskejä tai puutteita toiminnassa tunnistetaan. Konkreettiset toimet puutteiden korjaamiseksi ja toimintatapojen kehittäminen edistävät luottamusta ja turvallisuutta. Vaaratapahtumien tutkinta on keskeinen turvallisuusjohtamisen työkalu ja organisaation turvallisuusjärjestelmän ydin. Vakavan vaaratapahtuman tutkinta perustuu aina erilliseen tutkintapäätökseen ja hallintosäännön mukaisesti toimiala- tai palvelualuejohtaja myöntää tutkintapäätöksen tapauskohtaisesti. Tutkinnan tehtävänä on selvittää asiaa laajemmin kuin yksittäisen ilmoittajan antaman tiedon perusteella, jolloin se edellyttää kattavaa tiedonhankintaa useista lähteistä, kuten asiakas- ja potilastietojärjestelmästä, tapahtumassa mukana olleiden haastatteluista, valvontalaitteiden tiedoista sekä muista asiakirjoista ja ohjeista. Kattava tiedonkeruu mahdollistaa tapahtuman analyysin ja juurisyiden tarkastelun, joka on edellytys turvallisuutta edistävien johtopäätösten ja toimenpidesuositusten laatimiselle.
Tutkinnan toteuttamisesta on valmisteltu sisäinen kirjallinen ohjeistus. Tutkinnan laajuus ja resurssit vaihtelevat sen mukaan, minkä kaltaisesta tapahtumasta on kyse ja kuinka paljon tapahtumien selvittäminen vaatii työtä tai eri asiantuntijoiden näkemyksiä. Hyvinvointialueelle on nimetty tutkintaryhmä, jossa on edustajat jokaiselta sote-toimialalta, konsernipalveluista sekä HUS Apteekista. Tutkintaryhmään nimetyllä työntekijällä on hänelle määrätyn tehtävän nojalla oikeus perehtyä tapahtuman kohteena olevan asiakkaan, potilaan sekä tapahtumayksikön tietoihin. Tapauskohtaista tutkintaa edistävät ensisijaisesti ne tutkintaryhmään nimetyt edustajat, jotka edustavat kyseisen tapahtuman palveluja. Tutkintaa täydennetään muilla varsinaisen tutkintaryhmän asiantuntijoilla ja tiedonantajilla tarpeen mukaan tutkinnan edetessä (esim. tietojärjestelmäasiantuntija). Viranhaltijapäätöksellä varmistetaan tutkintaa tekevien henkilöiden muodollisesti selkeä asema ja toimivalta.
Hyvinvointialuejohtaja on viranhaltijapäätöksellään 26.6.2025 § 38 hyväksynyt vakavan vaaratapahtuman tutkintaprosessin ja nimennyt edustajat Vantaan ja Keravan hyvinvointialueen vakavan vaaratapahtuman tutkintaryhmään. Vakavan vaaratapahtuman tutkintaryhmän edustajat on tarve päivittää syksyllä 2025 olleen organisaatiomuutoksen ja tutkintaryhmän uudelleen muotoutumisen johdosta. Näin voidaan varmistua siitä, että jokaiselta palvelutuotannon toimialalta sekä konsernipalveluista on riittävä edustus.